I disturbi dell’apprendimento

I disturbi dell’apprendimento
A cura della Dott.ssa Serena Giacomin

Definizione
Secondo il DSM-IV-TR, il Manuale Diagnostico più diffuso in ambito sanitario, i Disturbi dell’Apprendimento vengono diagnosticati quando:

“I risultati ottenuti dal soggetto in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura, calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza. I problemi di apprendimento interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo o di scrittura. I Disturbi dell’Apprendimento possono persistere nell’età adulta. Di questa sezione del DSM-IV-TR, fanno parte:

• il Disturbo della Lettura;
• il Disturbo del Calcolo;
• il Disturbo dell’Espressione Scritta;
• il Disturbo dell’Apprendimento Non Altrimenti Specificato.”

Il principale criterio quindi per definire un Disturbo Specifico di Apprendimento (DSA), secondo quanto viene ribadito anche nelle “Raccomandazioni per la pratica clinica sui Disturbi evolutivi specifici di apprendimento” definite con il metodo della Consensus Conference (Montecatini, 2007), è quello della “discrepanza” tra abilità nel dominio specifico interessato e l’intelligenza generale. Questo significa che per formulare una diagnosi di DSA è necessario riscontrare nel soggetto un livello intellettivo nella norma per l’età cronologica e una compromissione, nonostante una adeguata scolarizzazione, di una o più abilità specifiche significative relative a lettura, scrittura e calcolo (-2 deviazioni standard rispetto ai valori normativi attesi per l’età o la classe frequentata).
In specifico quando si parla di disturbi dell’apprendimento ci si riferisce a:

• Dislessia (disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella correttezza e nella rapidità della lettura);
• Disgrafia (disturbo specifico di scrittura che si manifesta con una difficoltà nella realizzazione grafica);
• Disortografia (disturbo specifico di scrittura che si manifesta con una difficoltà nei processi linguistici di transcodifica);
• Discalculia (disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà negli automatismi del calcolo e dell’elaborazione dei numeri).

Tali disturbi, che spesso costituiscono una limitazione significativa per alcune attività della vita quotidiana, sono sottesi da specifiche disfunzioni neuropsicologiche (deficit di attenzione, disturbi linguistici, disturbi di memoria, alterazione delle competenze spazio-temporali, impaccio motorio) e non sono determinati da patologie neurologiche o deficit sensoriali.

Eziologia
La gran parte dei ricercatori sono concordi sul fatto che i deficit a carico dei processi neuropsicologici siano il risultato della complessa interazione tra fattori genetici e ambientali. Ciononostante ancor oggi troviamo chi sostiene la tesi secondo cui alla base dei disturbi di apprendimento vi sia o solo un difetto genetico o solo una causa ambientale che ha una forte influenza su un generico deficit cerebrale.
I primi, definiti innatisti, attraverso studi di gemelli dislessici, di famiglie dislessiche e studi genetici molecolari, si sono mossi nella direzione di dimostrare come la dislessia o almeno qualcuna delle sue forme sia ereditaria e hanno indicato come fattori genetici significativi il disturbo della migrazione dei neuroni e l’ectopia delle circonvoluzioni cerebrali.
I secondi, invece, detti empiristi,concentrati sull’individuare i possibili fattori acquisiti, hanno spiegato il DSA con una sofferenza cerebrale precoce che rallenta la velocità di maturazione (come avviene nei neonati pretermine di basso peso e nei neonati a termine con asfissia) provocando un rallentamento dei processi di apprendimento e dello sviluppo delle abilità di lettura.
L’approccio neurocostruttivista sembra l’unico a riconoscere pienamente il ruolo sia dei vincoli biologici innati sia del processo di sviluppo. Secondo questa prospettiva la modalità di elaborazione degli stimoli ambientali da parte del bambino viene costantemente influenzata dal livello di sviluppo postnatale e i fattori ambientali giocano un importante ruolo sulla plasticità corticale del sistema neurocognitivo.
L’approccio neurocostruttivista ipotizza, inoltre, un possibile denominatore comune che agisce a livello precoce nello sviluppo di tutte le funzioni neuropsicologiche, sottese ai diversi disturbi di apprendimento, spiegando così l’elevata incidenza, nella pratica clinica, di soggetti che presentano comorbilità. Gli studiosi che sostengono tale tesi, criticando i modelli deterministici di tipo unicausale e muovendosi più verso un modello probabilistico multifattoriale, sottolineano il fatto che abilità come la lettura o il calcolo sono talmente sofisticate da richiedere il corretto funzionamento di molteplici processi neuropsicologici più o meno complessi. Questo implica che i disturbi  di apprendimento non possano non essere il risultato indiretto di disfunzioni nei processi di elaborazione precoci, piuttosto che come il risultato di uno specifico modulo cognitivo danneggiato.

Prevalenza
I DSA sembrano essere sempre più frequenti. Ad oggi la prevalenza dei disturbi specifici di apprendimento è stata stimata tra il 2 ed il 5%, anche se in Italia la stima sembra scendere al 2,5-3,5%.

Comorbilità
In letteratura viene riportata comorbilità fra disturbi specifici di apprendimento e disturbi psicopatologici appartenenti all’Asse I del DSM IV nel 50% dei casi. In alcuni casi il disturbo di apprendimento può comportare  l’insorgenza di un disturbo psicopatologico. Quest’ultimo sembra ridursi spontaneamente in parallelo con la riduzione delle difficoltà scolastiche. In altri casi però il DSA appare agire come un fattore scatenante per la strutturazione di un disturbo psicopatologico già presente e in questo caso l’andamento dei due disturbi appare relativamente indipendente. Un terzo caso è rappresentato da una presenza di disturbo di apprendimento aspecifico, come sintomo del disturbo psicopatologico.
Tra i disturbi che più frequentemente presentano comorbilità con i DSA ricordiamo:

• Disturbo da deficit di attenzione e iperattività;
• Disturbo Oppositivo-Provocatorio;
• Disturbi della condotta e inerenti l’area della devianza sociale, eventualmente associati ad abuso di sostanze e comportamenti delinquenziali;
• Disturbi d’ansia (attacchi di panico, disturbo di ansia di separazione, fobie semplici, fobia sociale);
• Disturbi somatoformi;
• Disturbi dell’umore.

Prognosi
La prognosi sembra essere influenzata da molte variabili: dalla gravità del DSA, dalla tempestività e adeguatezza degli interventi, dal livello cognitivo e metacognitivo, dall’ampiezza delle compromissioni neuropsicologiche, dalla associazione di difficoltà nelle tre aree (lettura, scrittura, calcolo), dalla presenza di comorbilità psichiatrica e dal tipo di compliance ambientale. Sono stati individuati come fattori predittivi per una evoluzione favorevole: il Quoziente di lettura superiore a 75, ed uno scarto tra età cronologica ed età di lettura inferiore a due anni, diagnosi alla fine della seconda classe elementare, trattamento tempestivo e idoneo, livello cognitivo superiore alla media, assenza di comorbilità psichiatrica.

Intervento riabilitativo
Il programma di riabilitazione è composto sia dal trattamento, che ha lo scopo di aumentare l’efficienza del processo di lettura/scrittura, sia dall’abilitazione, che sfrutta il livello di funzionamento presente nel bambino. L’intervento riabilitativo appare essere più efficace se fatto precocemente da operatori specializzati durante la frequenza della scuola elementare.
E’ sicuramente importante portare avanti un lavoro di equipe, con logopedisti, pedagogisti, psicologi e altri specialisti, con i quali devono costantemente collaborare genitori e insegnanti.
Oltre ai trattamenti riabilitativi specifici viene realizzata una serie di interventi abilitativi che può comprendere diverse procedure:

• Promozione dei prerequisiti all’apprendimento di lettura,scrittura e calcolo;
• Intervento sulle abilità generali (linguaggio, percezione, attenzione, memoria, motricità) che appaiono carenti;
• Uso di programmi psicolinguistici per sviluppare alcune competenze fonologiche e di simbolizzazione verbale, valutate carenti per l’apprendimento del linguaggio scritto;
• Interventi di ordine psicomotorio sulle componenti disprassiche, che possono interferire sull’apprendimento di scrittura e calcolo, e migliorare il controllo dei movimenti fini, la coordinazione oculo-motoria, la velocità motoria nella produzione dei grafemi, l’organizzazione spazio-temporale;
• Rieducazione funzionale, con criteri derivati dalla neuropsicologia cognitiva, delle operazioni mentali carenti;
• Approccio metacognitivo sul controllo strategico, cioè intervento sulle idee e sulle rappresentazioni che il bambino ha in merito all’ apprendimento e ai processi implicati per sviluppare strategie funzionali efficaci a risolvere il compito;
• Intervento riabilitativo in gruppi composti da soggetti con disturbi di apprendimento simili, con proposta di esercitazioni specifiche;
• Consulenza psicopedagogica a genitori e insegnanti con l’obiettivo di spiegare le possibili basi genetiche e biologiche del disturbo, per evitare che il bambino venga colpevolizzato come oppositivo, pigro, lento; inoltre, con lo scopo di aiutarli a comprendere la connessione fra disturbi di apprendimento e disagio emozionale che può sottendere problemi comportamentali e adattivi.

Sulla base di queste chiarificazioni è efficace proporre modelli pedagogici impostati sul rinforzo positivo, sulla rassicurazione e sull’incremento dell’autostima e corsi di formazione per le insegnanti ed i genitori.
Per quanto riguarda in specifico la dislessia e la disortografia, il trattamento deve essere mirato soprattutto a ridurre gli errori di lettura, ampliare le capacità lessicali e ridurre gradualmente gli errori specifici nella codifica/decodifica.
Nelle forme gravi è consigliabile, inoltre l’uso sia di strumenti compensativi (computer con programmi di video-scrittura con correttore ortografico e sintesi vocale, registratori, libri parlanti, calcolatrice, tabella dei mesi, tabella dell’alfabeto, e dei vari caratteri, tavola pitagorica, tabella delle misure, tabella delle formule geometriche) sia di strumenti dispensativi (dispensa dalla lettura ad alta voce, scrittura veloce sotto dettatura, uso del vocabolario, studio mnemonico delle tabelline, dispensa, dallo studio della lingua straniera in forma scritta, programmazione di tempi più lunghi per prove scritte e per lo studio a casa, organizzazione di interrogazioni programmate, valutazione delle prove scritte e orali con modalità che tengano conto del contenuto e non della forma).

La legge 170
Data la rilevanza significativa del fenomeno in Italia, il Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca si è mosso nella direzione di un riconoscimento formale del disturbo a tutela dello studente interessato, dando vita alla legge 170 (8 ottobre 2010).
La presente legge nasce con finalità precise, definite nell’articolo 2: “garantire il diritto all’istruzione; favorire il successo scolastico, anche attraverso misure didattiche di supporto, garantire una formazione adeguata e promuovere lo sviluppo delle potenzialità; ridurre i disagi relazionali ed emozionali; adottare forme di verifica e di valutazione adeguate alle necessità formative degli studenti; preparare gli insegnanti e sensibilizzare i genitori nei confronti delle problematiche legate ai DSA; favorire la diagnosi precoce e percorsi didattici riabilitativi; incrementare la comunicazione e la collaborazione tra famiglia, scuola e servizi sanitari durante il percorso di istruzione e di formazione; assicurare eguali opportunità di sviluppo delle capacità in ambito sociale e professionale.”
Tali norme in materia di disturbi specifici di apprendimento sancisce l’obbligo per le scuole di ogni ordine e grado, comprese le scuole dell’infanzia, di attivare interventi tempestivi idonei ad individuare i casi sospetti di DSA, rimandando poi la diagnosi vera e propria agli specialistici già assicurati dal Servizio Sanitario Nazionale (secondo legislazione vigente).
La legge inoltre garantisce ali studenti con diagnosi di DSA certificata il diritto di fruire di appositi provvedimenti dispensativi e compensativi di flessibilità didattica e di piani formativi individualizzati e personalizzati, secondo le esigenze dello studente con difficoltà scolastiche.