La depressione post partum

La depressione post partum
a cura della dott.ssa Giada Barbone

Secondo la comune opinione, bisognerebbe associare a esperienze quali gravidanza, parto e maternità una connotazione totalmente positiva, poiché foriere di felicità, maturazione e completezza personale; sicuramente tutte queste caratteristiche non sono del tutto escluse dalle suddette esperienze, ma non sono le uniche. Aspettare un figlio significa prepararsi non soltanto a un avvenimento lieto e gioioso, ma anche a nove mesi di gravidanza durante i quali potranno sorgere mille dubbi a proposito delle proprie capacità di donna e futura madre, delle cure e dell’iter medico da seguire, delle eventuali modifiche da apportare allo stile di vita e, ovviamente, riaffioreranno ricordi relativi all’infanzia e al rapporto con la propria madre; inoltre, con l’avvicinarsi al parto, la donna deve affrontare importanti compiti adattativi: accettare dentro di sé il feto, concepirlo come differente e separato psicologicamente e affrontare il distacco fisico. E’ chiaro, quindi, che alla futura madre è richiesto un difficile lavoro psicologico per il quale diventa necessario l’aiuto di persone care, in particolare il partner; quando questo sostegno non viene fornito, quando la donna non è in grado di affrontare le difficoltà del puerperio, quando teme eccessivamente la rottura della simbiosi, quando, nei casi peggiori, vive in condizioni di stress e grave disagio, ecco che può aver origine la cosiddetta “Depressione post partum” o “Depressione postnatale” (PPD o PND).

“A tutt’oggi, per depressione post partum o postnatale s’intende un disturbo depressivo non psicotico che inizia o si estende nel periodo post partum, di lieve o moderata gravità, caratterizzato da una sintomatologia sovrapponibile a quella di un quadro depressivo che si manifesta in altri periodi della vita” – (Monti e Agostini, 2006, pag. 9).

Il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) include la voce “post partum” nella sezione “Specificazione per la descrizione del più recente episodio d’alterazione dell’umore” dove è sottolineato che l’esordio avviene entro quattro settimane dal parto; l’ICD-10 (World Health Organization, 1992), invece, include nella propria classificazione la categoria “Sindromi e disturbi psichici e comportamentali associati con il puerperio” e specifica che l’esordio avviene entro sei settimane dalla nascita del bambino.

Da quanto appena detto, si comprende come nel panorama della letteratura scientifica emerga una mancanza d’omogeneità rispetto all’arco temporale da considerare per poter parlare di depressione post partum, ma tale problematica non si ravvisa per quel che concerne la descrizione delle tre tipologie caratterizzanti la suddetta patologia:

1. Maternity blues (detto anche “baby blues”): comune disturbo di lieve entità, tendente a scomparire a poche settimane di distanza dal parto; consiste in sensazioni d’ansia, irritabilità e stanchezza, accompagnate da crisi di pianto; si può considerarlo come una normale conseguenza della separazione biologica madre-feto e delle ricorrenti fluttuazioni ormonali successive al parto
2. Psicosi puerperale: disturbo psicologico grave che può essere correlato sia al rischio suicidario sia all’infanticidio; la frequenza è scarsa, giacché si parla di un’incidenza di uno o due casi su 1000; prevede perdita di contatto con la realtà, disturbi della memoria e del pensiero, allucinazioni ed episodi deliranti per i quali é opportuno richiedere l’intervento di specialisti; ha un esordio precoce (prime ore o primi giorni dopo il parto), nonostante la maggioranza degli episodi si sviluppi in forma conclamata entro i primi due mesi
3. Disturbo post traumatico da stress postnatale: riconosciuto scientificamente nel 1994, si presenta con una frequenza pari al 2-3% e con sintomi quali persistente riattualizzazione dell’evento traumatico attraverso incubi, flashback, pensieri intrusivi, disturbi della memoria e del pensiero, ipervigilanza, irritabilità, evitamento di cure mediche, tocofobia⁽¹⁾, disturbi nella relazione col figlio e in quella di coppia.

Nella gran parte dei casi, le madri depresse tendono a vivere con enorme senso di colpa le loro sofferenze poiché, sempre secondo l’immaginario collettivo, gravidanza e post partum devono essere necessariamente caratterizzate da felicità e appagamento; ecco che, quindi, viene messo in atto un processo di dissimulazione del proprio stato, al fine di non apparire come cattive madri, ed ecco, inoltre, che si manifesta ciò che Guedeney (1989) chiama “paradosso della madre depressa”: la donna, giudicandosi più dal punto di vista morale che da quello psicopatologico, pensa di non avere il diritto di provare dolore in un periodo in cui la gioia dovrebbe regnare sovrana; la negazione dei vissuti depressivi è, oltretutto, accompagnata da quella della famiglia e, più in generale, del contesto socioculturale di appartenenza (Guedeney, 1989).

Molto spesso, quindi, i primi segnali qualificanti la depressione postnatale (stanchezza, fatica, mancanza d’energie, perdita dell’appetito, dolori diffusi, cefalee) vengono sbrigativamente imputati al normale “accomodamento” del post partum o a qualche malattia fisica. In realtà, alcune manifestazioni comportamentali dovrebbero essere percepite dagli specialisti come veri campanelli d’allarme: l’ossessiva preoccupazione per ogni dettaglio riguardante la cura del piccolo, i continui controlli notturni della respirazione, l’immotivata apprensione per l’alimentazione del figlio e la convinzione granitica che potrebbe vivere meglio con qualcun altro sono alcuni dei primi segnali che, molto spesso, si connettono a eccessiva autocritica, senso d’impotenza, rassegnazione, tristezza ed inerzia; purtroppo bisogna specificare che esistono ancora alcuni professionisti che supportano il mito della maternità come stato della perfezione e, per questo, non colgono i segnali sopra citati, non smaschereranno il loro vero significato e non si adopereranno nella ricerca delle risorse a disposizione della donna e del suo ambiente.

La sintomatologia della PND si manifesta in modo differente da soggetto a soggetto: in ciascuna madre si può rivelare una diversa costellazione di sintomi, variabili in funzione delle caratteristiche individuali, ambientali e psicosociali (per questo motivo alcune depressioni postnatali possono caratterizzarsi in modo prevalente per l’ansia e gli eccessivi sensi di colpa, mentre in altri casi si può assistere a una polarizzazione su pensieri ossessivi e senso di solitudine); esistono, in ogni caso, sintomi ricorrenti nella fenomenologia del disturbo: umore depresso e tristezza, apatia, mancanza d’energia, agitazione o rallentamento psicomotorio, pianto immotivato, bassa autostima, sensi di colpa, ideazioni suicidarie, ansia, irritabilità, pessimismo, disperazione, senso di solitudine, scarsa capacità di concentrazione, difficoltà nella capacità decisionale, disturbi del sonno e della sfera sessuale, auto rimproveri e disturbi dell’appetito. Più nello specifico, una madre depressa può passare molto tempo non occupandosi di niente, addirittura percependo attività quali la lettura o il guardare la televisione come estremamente stancanti.

Alcune donne ascoltate da Beck (2010) hanno parlato addirittura di “death wormed up”, ovvero di una sorta di “morte riscaldata”, per indicare una sospensione difensiva patologica corrispondente a un sentirsi né vivi né morti (Beck, 2010).

Problema di non poca importanza è quello delle ricadute: uno dei maggiori rischi cui potrebbe andare incontro una donna, in passato sofferente di PND, consiste nel vivere episodi depressivi futuri (soprattutto dopo un successivo parto); purtroppo, anche in questo caso, non esiste una totale uniformità di pensiero, giacché le stime di ricaduta variano a seconda delle metodologie utilizzate, anche se è stato genericamente stabilito che l’arco temporale più a rischio per lo sviluppo della malattia è quello incluso nei primi cinque anni successivi al parto.

Effetti della depressione post partum

Gli effetti della depressione postnatale sono molteplici, coinvolgendo non solo la donna, ma anche gli altri membri del nucleo familiare; è possibile, infatti, distinguere effetti sulla madre, sulle interazioni madre-bambino, sullo sviluppo del figlio e sul partner:

1) Il principale rischio per la madre consiste nella possibilità di ricadere in depressioni successive: circa l’80% delle madri depresse nel post partum, durante il periodo di controllo di quattro/sei anni, va incontro al pericolo di sviluppare episodi depressivi maggiori o minori. Cooper (1995), distinguendo, all’interno di un campione di primipare, tra donne che presentano il primo episodio depressivo in seguito alla nascita e donne che mostrano tale episodio all’interno di una depressione ricorrente, nota che, nel caso di madri al primo episodio, la depressione postnatale presenta una minore gravità e una scarsa probabilità di svilupparsi nuovamente in futuro, mentre, nelle donne depresse in maniera ricorrente, il rischio di depressioni successive si fa più elevato (Cooper, 1995). In linea generale, il pericolo maggiore per una donna affetta da PPD consiste nel cosiddetto “rischio suicidario”: in uno studio di Lindahl (2005), riesaminando la letteratura concernente la percentuale di suicidality⁽²⁾, si raggiunge un 20% per i decessi postnatali e un 5%-14% per i tentativi anticonservativi (Lindahl, 2005; Zaccagnino, 2009).

2) Le interazioni madre-figlio vanno incontro a una disfunzionalità dipendente, più che dall’intensità della depressione, da una serie di fattori quali la comorbilità con altri disturbi psicopatologici e la presenza di eventi stressanti; in generale, comunque, la depressione postnatale produce una limitazione nell’espressione dell’affettività perché la donna si presenta con aspetto triste, ansioso, teso, evitante il contatto fisico con il figlio e poco responsiva; Cohn (1989) identifica diversi stili affettivo-comportamentali materni:

a) Stile intrusivo: le donne mostrano atteggiamento invadende, tono irritato e modalità di accudimento orientate soprattutto alle cure fisiche nell’ambito delle attività dei figli, i quali, per tutta risposta, evidenziano rabbia ostilità

b) Stile ritirato: le donne si mostrano emotivamente assenti e/o incapaci di sostenere le iniziative d’interazione del bambino; le risposte, in un primo momento, sono volte a provare una reazione materna, ma, successivamente a ripetuti fallimenti, si colorano di confusione, disorganizzazione e tristezza (nei casi estremi, i figli possono adottare un auto-ripiegamento che si esplicita sotto forma di auto-stimolazione e auto-conforto;

c) Stile positivo: è simile a quello manifestato dalle madri non depresse, poiché le donne sono in grado di esprimere, abbastanza efficacemente, la propria affettività, ma la differenza sta nel fatto che c’è una minor frequenza di scambi visivi e fisici col figlio;

d) Stile misto: le donne mostrano un comportamento oscillante tra lo stile intrusivo, ritirato e positivo

3) Lo sviluppo del bambino esposto alla PPD materna è perturbato dal fatto che la patologia mina i processi sociali promotori della capacità attentive, emotive e cognitive del neonato (ad esempio, ostilità e controllo coercitivo sarebbero spesso associati alla depressione post partum e sarebbero predittivi di gravi disturbi dell’attenzione o di deficit cognitivi a lungo termine); naturalmente, inoltre, l’esposizione alla depressione materna genera attaccamento insicuro

4) Sembra esistere un rapporto profondo del padre con la gravidanza e la nascita del bambino, rapporto dimostrato dall’esistenza della “sindrome della couvade” (descritta per la prima volta nel 1965 da Colon e Trethwan come comparsa di sintomi fisici e psichici negli uomini in attesa di un figlio, sintomi che scompaiono dopo la nascita); la percentuale di padri interessati da questo fenomeno oscilla tra il 10% e il 65% e i disturbi più frequenti (emicranea, mal di denti, disturbi gastrointestinali, perdita o aumento dell’appetito) emergono soprattutto durante il primo trimestre di gravidanza e diminuiscono progressivamente, fino alla quasi scomparsa, nel nono mese. Un recente studio di Pinheiro (2006), condotto in Brasile e volto ad analizzare il tasso di PPD maschile e l’eventuale associazione con la depressione postnatale materna, con un campione di 386 coppie e con l’utilizzo del Beck Depression Inventory e dell’AUDIT, riscontra un risultato pari al 23,6% nelle donne e all’11,9% negli uomini; in tale studio, i disturbi depressivi paterni e materni del post partum sono associati sia tra loro sia a problemi di alcolismo; si tratta dell’unica ricerca effettuata fino ad ora nell’ambito di  Paesi in via di sviluppo.

 Depressione post partum e attaccamento

Le ricerche (Cicchetti, 1998; Martins, 2000; Monti e Agostini, 2006) concernenti l’influenza negativa della depressione materna sulla relazione d’attaccamento caregiver-bambino mostrano una non universalità di pensiero (Zaccagnino, 2009).

Martins (2000) evidenzia, soprattutto in contesti ad alto rischio e a basso status socio-economico, un legame tra depressione materna e attaccamento insicuro, il quale sorgerebbe a causa della ridotta disponibilità emotiva genitoriale verso i segnali del figlio, degli alti livelli di inadeguatezza materna nell’accudire il bambino e di un basso senso di autoefficacia (con questo termine, Bandura (1982) ha inteso quel meccanismo mediatore della relazione tra conoscenza e comportamento, in grado di conferire agli individui una percezione di efficienza e competenza nello svolgimento di un determinato compito, aumentando la persistenza degli sforzi rivolti ad ottenere un successo anche in presenza di notevoli difficoltà) che porta le madri stesse a giudicare i figli come sostanzialmente difficili (eccessiva responsabilizzazione del figlio) (Bandura, 1982; Martins, 2000).

Monti e Agostini (2006) sostengono che l’esposizione precoce alla depressione post partum fornisca un rilevante contributo all’instaurarsi di un sistema d’attaccamento insicuro e, più nello specifico, contraddistinto dalla minimizzazione dell’espressione dell’attaccamento stesso (il cosiddetto stile evitante) oppure dalla sua esagerazione (stile ansioso-resistente); le suddette autrici, inoltre, asseriscono che tale tipologia d’attaccamento possa condurre il bambino verso futuri “internalizing problems” (un insieme di ansia, depressione, ritiro sociale e sintomi somatici) oppure verso “externalizing problems” (un complesso di rabbia, aggressività e possibili comportamenti delinquenziali) (Monti e Agostini, 2006). Di idee opposte è, invece, Cicchetti (1998), il quale pensa che, in ogni caso, anche una madre depressa possa riuscire a creare un ambiente adeguato per lo sviluppo del figlio.

Altre ricerche (Kaplan, 2001; Reissland, 2003) hanno indagato il linguaggio delle madri affette da PPD, comparandolo a quello delle madri non depresse: le prime verbalizzano soprattutto riguardo se stesse e meno riguardo il figlio; inoltre, il contenuto di tali verbalizzazioni è improntato alla negatività e riferito all’ambiente esterno, quindi, verte poco su emozioni e stati interni. Altra differenza riguarda il fatto che le madri non affette dalla patologia si adattano più facilmente all’età del bambino, usando frasi adeguate per difficoltà e lunghezza.

1. Per tocofobia s’intende la paura di successivi parti.
2. Col termine suicidality si intendono morte per suicidio, tentativi anticonservativi e pensieri relativi all’autolesionismo in gravidanza o in maternità.