Il disturbo borderline

Disturbo della personalità borderline
A cura della Dott.ssa Claudia Crispolti

Un caso clinico

Sara ha 25 anni. Si presenta all’appuntamento nel mio studio con 20 minuti di ritardo. Appena arrivata inizia ad inveire ferocemente, prima contro il traffico, poi contro la madre che l’ha trattenuta per sbrigare delle faccende.
Si siede elegantemente, occupando tutto lo spazio e iniziando a “tocchicciare” qua e là gli oggetti sulla scrivania.
Il tempo di dire “mi dica…” che inizia a sparare una sequela di problematiche, quelle che l’hanno portata, a suo dire, ad intraprendere il percorso terapeutico.
“Gli uomini, Dottoressa, sono il mio problema, perché vede, al lavoro vado alla grande, cioè… Sono sempre stata una che si è data da fare per ottenere certi risultati, ma con gli uomini, lì non basta mica l’impegno…”
Sara inizia così a parlarmi di numerose relazioni che ha intrecciato negli ultimi tre anni. Tutte inizialmente promettevano grandi cose, ma poi puntualmente gli uomini finivano col deluderla e da “degni di stima, forti, affettuosi”, si trasformavano in incapaci disattenti e incuranti di lei.
Altrettanto puntualmente, la fine di ogni relazione la svuotava, a suo dire sempre di più, tanto che, tra una relazione e l’altra, per sopportare “lo stare da sola”, iniziava a bere, perché l’alcol ”le riempiva il vuoto e le faceva compagnia, in un certo senso”.
Nonostante la giovane età sono già diversi anni che Sara vive da sola, perché “mia madre è terribile, mi invade così tanto che a volte ho la sensazione che voglia inghiottirmi”.
Ma, a quanto pare, nonostante il distacco fisico-logistico, la madre è più che mai presente e Sara la nomina spessissimo, già dal primo colloquio.
Sara è un fiume in piena, come se fossero dei mesi che ci conosciamo, e mi rimanda immediatamente all’immagine di una casa senza pareti, dove tutto facilmente può entrare ed uscire, che si riempie e si svuota con tanta, troppa facilità.
Le dico che ci rivedremo tra una settimana, alla stessa ora, e lei, che finora aveva mostrato un certo “rispetto” nei miei confronti, d’un tratto stizzita mi fa: ”allora non ha capito un cazzo! Allora lei, scusi, ma non si rende conto mica… Cioè, io sto male, io tra una settimana mica lo so se ci arrivo!”.
Con calma e fermezza, le ribadisco che ci vedremo tra una settimana, stesso posto stessa ora.
Lei sbatte la porta, e se ne va.

Cenni storici,criteri diagnostici, diffusione.

Il termine borderline compare per la prima volta nella letteratura psichiatrica nel 1884 nella rivista per gli Alienisti e Neurologi di Hughes (The Alienist and Neurologist – A giournal of scientific, clinical and forensic).
Fu però lo psicanalista statunitense Stern, a partire dalla sua esperienza clinica, a riconoscere l’esistenza di un gruppo di pazienti non appartenenti né alla categoria nevrotica né a quella psicotica, caratterizzati da ansietà intensa, sentimenti cronici di insicurezza e inadeguatezza, carenza affettive, e ferita narcisistica primaria.
Numerosi autori, spesso psicanalisti, dal Novecento in poi si sono preoccupati di definire questa tipologia di pazienti (tra i più famosi ricordiamo Kohut e Kernberg).
Tuttavia fu Gunderson (1978) a definire gli aspetti diagnostici del disturbo borderline, ed è al suo paradigma che si rifà la classificazione operata dal DSM IV.
Nel DSM il DBP (Disturbo della personalità borderline), insieme al disturbo narcisistico e istrionico, è inserito nel cluster B dei disturbi della personalità e viene definito come “una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé, dell’umore e da marcata impulsività”.
Sempre in base ai criteri diagnostici del DSM, il disturbo compare nell’età adulta e si presenta attraverso molteplici aspetti, quali:

1. Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono;
2. Quadro di relazioni instabili e intense, caratterizzato da alternanza tra ipervalutazione e svalutazione;
3. Alterazione dell’immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabile;
4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose per il soggetto (sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate);
5. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o auto mutilanti;
6. Instabilità affettiva dovuta a marcata reattività dell’umore;
7. Sentimenti cronici di vuoto;
8. Rabbia immotivata ed intensa o difficoltà a controllare la rabbia;
9. Ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori legati allo stress.

Secondo Gunderson almeno 2/3 dei pazienti con diagnosi di DPB sono donne, mentre la prevalenza del disturbo è compresa tra il 2% e il 4% ( Bellino et al., 2003).

Tratti di personalità e manifestazioni cliniche centrali nel DBP.

Secondo il DSM IV- TR i tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali importanti. Nel DBP si osservano diversi tratti abnormi di personalità (Migone ., 2000) tali da definire il disturbo come tale.
L’instabilità delle relazioni interpersonali rappresenta, insieme all’impulsività, il “ core” del DBP.
Le relazioni di queste persone sono instabili ed intense a causa dell’eterno conflitto tra il bisogno di dipendenza e il tentativo di autoaffermazione. Tale conflitto li porta a provare un’aggressività intensa verso coloro dai quali dipendono a causa del “potere” che questi hanno su di loro.
Bisognosi di rassicurazione e protezione, non tollerano l’isolamento e la solitudine, pertanto il timore dell’abbandono li porta a scoppi di rabbia inappropriata.
L’impulsività porta ad agire rapidamente, senza pianificazione: il DBP investe tutti i tratti e le manifestazioni comportamentali, tanto che autori come Zanarini (1993) propongono di considerare il DBP come un disturbo dello spettro dell’impulsività.

Ipotesi eziopatogenetiche

Il tentativo di comprendere e classificare la personalità è antico quanto la medicina stessa. Per quanto concerne il disturbo della personalità borderline, le dimensione interpretative chiave si ritiene siano l’impulsività, l’aggressività e l’instabilità affettiva.
Il DBP nono sembra di per sé essere ereditario, sebbene l’aggressività possa essere presente trasversalmente nelle generazioni ( Torgensen 1992). Studi su pazienti adottati e sui gemelli (Coccaro E.F.,et al 1993) rilevano che impulsività ed aggressività sono ereditabili nonché associate all’attività serotoninergica (Coccaro E.F., et al., 1989).
Gli studi post mortem su vittime di suicidio evidenziano un incremento compensatorio del legame post sinaptico a livello dei recettori serotoninergici della corteccia prefrontale (Schatzberg e Nemeroff 1898). Gli studi di neuroimaging confermano la ridotta risposta serotoninergica (Sierver L.J. et al., 1999, New A.S., et al., 2004 ). La ricerca in chiave genetica ha preso in esame alcuni geni della serotonina, nello specifico: l’allele L della triptofano idrossilasi ed il gene per il trasporter della serotonina sono stati associati all’impulsività ( New A.S.,et al., 1998) .
In definitiva, i risultati raggiunti suggeriscono un’associazione tra la ridotta risposta serotoninergica e le dimensioni dell’aggressività e dell’impulsività, centrali nel DBP.
Per quanto riguarda i fattori ambientali, la sperimentazione rileva il trauma (pischico, o fisico, o sessuale) quale evento frequente nella popolazione borderline (Steinberg B.J., et al., 1994).
Per quanto riguarda l’instabilità affettiva, la ricerca neurobiologica sottolinea un coinvolgimento del sistema colinergico e di quello noradrenergico, tuttavia i risultati su questo fronte sembrano essere piuttosto contraddittori.

Trattamento

I diversi approcci clinici concordano per un trattamento sia psicoterapico che psicofarmacologico. Il trattamento psicologico-psicoterapeutico risulta particolarmente impegnativo con questi pazienti: questi possono facilmente rompere la relazione terapeutica. La persona con DBP non è “abituata” ad un legame affettivo stabile ed è considerato solo in base al proprio bisogno. Il terapeuta, conseguentemente, verrà continuamente messo alla prova e bersagliato dal paziente, a causa delle sue primitive carenze.
Un setting rigido e rigoroso sembra rivelarsi molto utile nel trattamento del DBP, che avrà come obiettivo l’elaborazione dei traumi vissuti, il miglioramento dell’inserimento sociale, nonché la facilitazione all’adesione al trattamento farmacologico.

Bibliografia

• P.,Petrini ( 2007) Il complesso borderline. Roma: Alpes
• American Psychiatric Association (2004) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Washington D.C. – traduzione italiana “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM IV TR) – Milano: Masson editore.